Опубликован марта 11 2012 автором adm

Решая задачу отбора больных для восстановления

Решая задачу отбора больных для восстановления ритма, мы в свое время путем обработки и математического анализа значительного клинического материала разработали совместно с М. А. Алексеевой и И. В. Маевской формальные решающие правила прогноза отдаленных результатов ЭИТ сроком на полгода у больных с наиболее частой этиологией МА (на то время) ИБС и митральными пороками сердца. Эти достаточно простые правила, основанные на балльной оценке клиникоанамнестических данных, давали прогноз лучше, чем врачэксперт, с частотой правильного ответа на независимой экзаменационной выборке до 80% и выше. Это позволяло правильно оценить вероятность рецидива МА, назначить усиленную терапию (амиодарон вместо хинидина). К сожалению, врачебная среда с недоверием относится к любым попыткам формализации медицинских решений; тем не менее, мы и сегодня могли бы рекомендовать эти правила к применению.

Задача безопасности процедуры ЭИТ как таковой решается путем соблюдения стандартных правил медикаментозной подготовки, правильного отбора больных, использования у больных с худшим состоянием миокарда кардиосинхронизированного нанесения разряда. Что касается угрозы нормализационных тромбоэмболий, то сведение их к минимуму (и обеспечение меньшей тяжести) достигается назначением непрямых антикоагулянтов за 3 недели до и 4 недели после ЭИТ. Несмотря на отсутствие достаточно однородной оценки значения чреспищеводной эхокардиографии для диагностики тромбоза левого предсердия и претромботического состояния (феномен спонтанного эхоконтрастирования), нам представляется на сегодня весьма желательным проведение этого исследования перед любой попыткой устранения постоянной формы МА с возможным сокращением срока подготовки антикоагулянтами при негативном результате и тщательной подготовкой или отказом от ЭИТ при положительных или подозрительных на тромбообразование результатах. Проведение противорецидивной терапии мы считаем необходимым во всех случаях, несмотря на указания о возможности сохранения СР у 25% больных без назначения антиаритмиков. Принципы антиаритмической терапии и спектр антиаритмиков, в общем, аналогичны таковым при приступообразной форме МА. Вопрос о повторении ЭИТ решается положительно при длительном сроке сохранения СР или утрате СР при чрезвычайных обстоятельствах. При консервативном лечении постоянной формы МА перед врачом стоят две главные задачи: предотвращение тромбоэмболий и урежение сердечного ритма (посредством последнего достигается и уменьшение недостаточности кровообращения, и снятие чувства постоянного сердцебиения). К сегодняшнему дню достаточно четко сформулированы принципы антикоагулянтной и дезагрегантной терапии.

Выделена группа факторов риска тромбоэмболических осложнений при МА. К ним относятся: пороки сердца; эпизоды тромбоэмболий в анамнезе; инфаркт миокарда в анамнезе; возраст старше 60-65 лет; тромбоз левого предсердия или феномен спонтанного эхоконтрастирования; увеличение ушка левого предсердия; артериальная гипертензия; сахарный диабет; снижение сократительной функции левого желудочка. С целью снижения риска тромбоэмболий могут быть применены антикоагулянты непрямого действия или ацетилсалициловая кислота. Антикоагулянты снижают риск тромбоэмболии более чем на 2/3; ацетилсалициловая кислота слабее антикоагулянтов в 2-3 раза, но при ее применении меньше риск геморрагических осложнений. 1. Больным в возрасте до 60-65 лет и без факторов риска терапия не нужна.

Комментирование приостановлено.