Опубликован марта 11 2012 автором adm

В данной публикации мы будем придерживаться

В данной публикации мы будем придерживаться традиционной терминологии, понимая под постоянной формой МА неприступообразное ее течение. Исходя из изложенного видно, сколь непросто решаются применительно к клинической практике даже классификационные вопросы. Еще сложнее дать жесткие рекомендации (пресловутые “алгоритмы”) терапии МА, с помощью которых можно было бы уверенно назначать тот или иной вид лечения. Все же, повторяем, некоторые очевидные установки можно сформулировать.

Приступообразная форма МА (мы предпочитаем пользоваться этим термином, не обозначая данную форму как пароксизмальную ввиду четких клинических ассоциаций термина “пароксизм” с картиной вегетативного криза; вегетативная окраска нередко свойственна приступу МА, но далеко не обязательна, иногда больной вообще не замечает нарушения сердечного ритма). Отметим, что впервые разделение коротких эпизодов МА на пароксизмы и приступы предложил А. В. Сумароков, но, к сожалению, эта рекомендация не получила применения в клинической практике. Главным терапевтическим принципом при работе с больным, у которого возник приступ МА, является необходимость быстрого, в первые 24-48 часов, устранения приступа в случае, если он является первым в жизни больного или возникает достаточно редко (особенно при пороках сердца). С этой целью следует применить все имеющиеся в распоряжении средства, вплоть до ЭИТ. Эта тактика предупреждает серьезные изменения в состоянии больного (при митральном пороке практически инвалидизирующие), в частности, и угрозу тромбоэмболий. При пограничном (около 48 часов) сроке затянувшегося приступа кардиоверсию (медикаментозную или ЭИТ) следует предварить в/в введением 15-20000 ед гепарина натрия. Конечно, не следует проявлять настойчивость в восстановлении ритма при резких изменениях миокарда, атриомегалии, у лиц старческого возраста, в претерминальном состоянии, на фоне предшествующих явных признаков синдрома слабости синусового узла.

С другой стороны, ошибочна и излишне агрессивная тактика при частых, особенно нетяжелых спонтанно купирующихся приступах МА. В таких случаях наиболее оправдано научить больного правильному приему медикаментов при очередном приступе. Кстати, ошибкой будет в подобной ситуации обещать больному “перевести МА в постоянную форму”. Это, как правило, не получается!

Отмена антиаритмиков, перевод больных на сердечные гликозиды мало что дают приступы МА делаются несколько более частыми, длительными, но СР все же спонтанно восстанавливается. Когдато мы, пытаясь достичь стабилизации, “закрепления” аритмии, прибегали к гипердигитализации, вызывали гипокалиемию путем приема диуретиков и т. д., но успеха не добивались. Необходимо помнить, что пока в миокарде предсердий не созреют условия для персистирования МА, ритм будет самостоятельно восстанавливаться. Подчеркиваю, что здесь говорилось о “полярных”, очень редких (в частности, первом в жизни больного эпизоде МА) или наоборот, частых приступах МА. При “привычных”, не очень частых, но и не очень редких приступах вопрос об их устранении приходится каждый раз разрешать индивидуально. Тяжелые приступы, сопровождающиеся сердечной астмой, отеком легких, аритмическим шоком и т. д., купируют, невзирая на их частоту, хотя, конечно, здесь должна идти речь об аблации АВсоединения с установкой искусственного водителя ритма. Вопрос о выборе медикамента для купирования решается до известной степени произвольно.

Комментирование приостановлено.