Опубликован мая 02 2012 автором adm

Тем не менее, в этом исследовании у диабетиков достигнутый

Тем не менее, в этом исследовании у диабетиков достигнутый уровень АД на фоне антигипертензивного лечения 141/82 мм рт. ст. оказался достоверно выше, чем у больных без диабета 138/82 мм рт. ст. по величине систолического АД. Следует отметить, что у больных ни с одним из других из исследованных факторов, влияющих на прогноз (возраст, пол, гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка, клинические проявления атеросклеротического поражения сосудов), не было заметных различий в уровне достигнутого АД в конце периода титрования препаратов, кроме курения. Большая резистентность к снижению повышенного АД у больных сахарным диабетом, возможно, объясняется более часто встречающимися органными поражениями (особенно почек) у этой категории больных. Высокую частоту вовлечения почек в патологический процесс при сахарном диабете (диабетическая нефропатия) и учет данного обстоятельства также следует отнести к особенностям ведения этих больных. Фактическая распространенность диабетической нефропатии, по данным Государственного регистра сахарного диабета и его осложнений, по Москве при 2 типе заболевания составила 25%, что в 8 раз выше регистрируемой частоты.

Поэтому при лечении больного врач должен обращать внимание не только на уровень АД, но и обязательно контролировать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются признаки ее нарушения (альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации и др.). Правильно подобранная антигипертензивная терапия в этой ситуации, например, сопровождающаяся устранением или уменьшением протеинурии, позволяет предупредить или в значительной степени замедлить повреждение почек и развитие хронической почечной недостаточности. Еще раз следует подчеркнуть важность достижения более низкого уровня АД при лечении больного с нарушением почечной функции. Указанные выше основные особенности лечения АГ при сахарном диабете, а кроме отмеченных необходимо помнить и о возможности влияния собственно на нарушенные метаболические процессы у этих больных, во многом определяют выбор антигипертензивного препарата. Как отмечается в методических рекомендациях, выбор первого препарата для снижения повышенного АД у больных сахарным диабетом не так прост, поскольку имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют четко судить об истинных различиях влияния препаратов разных классов на риск сердечнососудистых осложнений, за исключением больных с сахарным диабетом 1 типа и диабетической нефропатией, где показано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) для замедления прогрессирования этого микрососудистого осложнения диабета. Наряду с иАПФ, благоприятный метаболический профиль имеют и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), относящиеся к новому поколению лекарственных средств центрального действия. Моксонидин (Физиотенз) оказывает не только мощное антигипертензивное действие, но и хорошо переносится при длительном приеме и, что особенно важно, улучшает чувствительность к инсулину у больных с АГ и избыточной массой (инсулинорезистентностью). В исследовании H. Lithell и соавт.

было показано, что 8-недельная терапия моксонидином привела к значительному увеличению обратного захвата глюкозы и индекса чувствительности к инсулину у инсулинорезистентных больных с АГ. Эти данные полностью подтвердили результаты ранее проведенного ретроспективного анализа 228 больных АГ, в котором было отмечено снижение глюкозы плазмы на фоне лечения моксонидином по сравнению с группой плацебо, величина снижения которой была тем больше, чем выше ее исходный уровень. К другим достоинствам селективных агонистов имидазолиновых рецепторов, повышающих ценность их применения при лечении АГ у больных сахарным диабетом, следует также отнести и нефропротективное действие. Установлено, что диуретики и b-блокаторы повышают инсулинорезистентность и уровни триглицеридов, однако в рандомизированных клинических исследованиях применение диуретиков для лечения АГ у больных сахарным диабетом сопровождалось снижением частоты сердечнососудистых осложнений. Следует учитывать тот факт, что b-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии, однако практически этот эффект не препятствует их назначению у больных диабетом после перенесенного инфаркта миокарда, в ситуации, где польза от b-блокаторов очевидна. Можно еще раз напомнить, что в исследовании UKPDS терапия b-блокатором или иАПФ оказывала сопоставимое влияние на риск макро и микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа. По данным двух небольших рандомизированных контролируемых исследований сообщалось, что иАПФ (эналаприл и фозиноприл) имели более благоприятное влияние на частоту сердечнососудистых осложнеий по сравнению с антагонистами кальция (нисолдипин и амлодипин) у больных сахарным диабетом (7,14). Эти результаты можно трактовать, как более благоприятное действие иАПФ или, наоборот, отрицательное воздействие антагонистов кальция на сердечнососудистые осложнения у больных сахарным диабетом в сочетании с АГ. Однако эти исследования были небольшими и требуются дальнейшие доказательства того, что между этими классами антигипертензивных средств действительно имеются истинные различия по степени влияния на сердечнососудистые осложнения, тем более, что по данным других исследований, антагонисты кальция, несомненно, улучшали течение и прогноз у этой группы больных. Повидимому, вопрос о специфическом ренопротективном воздействии иАПФ у больных сахарным диабетом и АГ без нарушения функционального состояния почек нуждается в уточнении, так как по сообщению группы исследователей UKPDS это предположение не подтвердилось.

Комментирование приостановлено.